Las obras sociales y prepagas.
MEDICINA GENERAL

Prepagas y Obras Sociales: Preguntas que Seguro Te Hiciste

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Cuando de cobertura médica se trata, los argentinos tienen a su disposición diferentes opciones, y, entre las más conocidas están las Obras Sociales y las Prepagas.

¿Qué diferencias existen entre ellas? ¿Qué servicios ofrecen cada una? Sigue leyendo para conocer las respuestas.

Prepagas y Obra Social: Estas Son las Preguntas Más Comunes

Las obras sociales son entidades que proveen a los empleados el acceso a un servicio básico de salud. 

Los beneficiarios de este servicio pueden acceder a consultas, descuentos en medicamentos y atención en diversas especialidades médicas.

Un servicio prepago funciona de forma similar a las Obras Sociales, con la diferencia de que son de carácter privado. En algunos casos pueden brindar una cobertura mucho más amplia y completa.

¿Es lo Mismo Obra Social que Prepagas?

Ambas brindan servicios enfocados a la salud, por lo que es normal confundirlas; así que es importante conocer en qué se diferencian:

Obra Social

  • Las obras sociales dependen de una persona jurídica pública o un sindicato.
  • Un empleado pasa a disfrutar de los servicios médicos de una obra social según el convenio colectivo al que esté suscrito la empresa donde trabaja o la actividad a la que se dedique. El ingreso es irrestricto, es decir, no se le puede negar al beneficiario.
  • Hay obras sociales que permiten afiliaciones voluntarias, por lo que no es necesario que los beneficiarios se encuentren bajo relación de dependencia. Sólo con que paguen la cuota mensual es suficiente.
  • Suelen registrar una alta cantidad de reclamos de los beneficiarios debido a la atención deficiente, trabas burocráticas o aranceles injustificados.

Prepagas

  • Las prepagas están constituidas como sociedades comerciales y anónimas.
  • Las prepagas funcionan como un seguro. El ingreso a este servicio privado es a través de una declaración jurada de salud. La empresa evalúa la petición y puede decidir si admite o no al beneficiario.
  • La cobertura que ofrecen las prepagas se fundamenta en hechos fortuitos, admite a personas sanas que pueden sufrir alguna enfermedad en algún momento de su vida.
  • Pueden ofrecer acceso a una cartilla mucho más amplia de servicios, consultas, tratamientos y atención médica en general.
  • Se reducen los reclamos gracias a que, en la mayoría de los casos, los beneficiarios de las prepagas han optado por afiliarse a esa cobertura de salud.

¿Cuál es la Cobertura Mínima Que Tiene que Brindarme la Obra Social o Prepagas?

La cobertura de obras sociales o prepagas.
Atribución: Imagen de Freepik Bajo licencia CCO

Tanto en el caso de las Obras Sociales como las prepagas, su cobertura debe incluir las prestaciones y alcances del Programa Médico Obligatorio o PMO, indiferentemente del plan que posea el beneficiario. 

Si Cuento con Cobertura Médica ¿Puedo Atenderme en un Hospital Público?

El sistema de salud público está destinado a brindar atención a todas las personas que no cuentan con una cobertura médica.

Si contás con una obra social o prepaga no necesariamente debes acudir a un hospital, pero siempre podés recibirla si la necesitás.

¿Dónde Puedo Reclamar Si Mi Cobertura Médica No Cumple con lo Prometido?

Reclamo de cobertura en prepagas.
Atribución: Imagen de @katemangostar en Freepik Bajo licencia CCO 1.0

Cuando la cobertura no cumple con sus obligaciones, debes generar el reclamo ante la sede de la obra social o prepaga.

También es posible realizar el reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud, en el que es importante que la queja sea hecha por el titular de la cobertura.

En caso de que el titular esté impedido para trasladarse, deberá hacerlo un familiar directo habilitado por la cobertura de salud.

Para realizar un reclamo, estos son los documentos que tenés que llevar:

  • Fotocopia del CUIT O CUIL.
  • DNI, original y fotocopia.
  • Carnet de la obra social o prepaga.
  • Formulario “A” si hacés el reclamo en sedes.
  • Formulario “B” si realizás la queja ante la Superintendencia de Servicios de Salud.

Si No Estoy Conforme con Mi Prepagas u Obra Social ¿Puedo Cambiarme?

Si por alguna razón sentís disconformidad con tu obra social o prepaga, es muy importante que sepas que estás en pleno derecho de realizar un cambio a otra prestadora, siempre y cuando se encuentre en la nómina de la Superintendencia de Salud y esté acorde a tu situación laboral.

Además, es necesario que hayas permanecido, al menos, un año en la actual obra social o prepaga para poder cambiarte a una nueva prestadora.

El trámite es gratuito y solo debes reunir:

  • Último recibo del sueldo o certificación laboral.
  • Fotocopia del DNI.
  • Formulario de opción de obra social o prepaga.

Toda la documentación la tenés que presentar ante la sede de la obra social o prepaga elegida.

¿Cómo Saber Si mi Prepaga u Obra Social Me Cubren un Estudio Que Pidió Mi Médico?

Al momento de validar la afiliación, debes consultar con la obra social o prepaga todos los detalles, así como también cada uno de los servicios y especialidades que brinda la cobertura.

En caso de que alguna no cumpla la cobertura ofrecida, debes generar un reclamo de amparo por servicios médicos no incluidos.

¿Estoy Obligado a Pagar Coseguros?

Debido a que los afiliados estaban cancelando hasta tres veces más por un servicio médico, se creó la Ley Antiplus, la cual tiene como propósito poner fin al cobro extra por parte de los facultativos. Por esta razón, no estás obligado a pagar un Coseguro.

¿En Qué Ocasiones Puede Aumentar la Cuota de Mi Cobertura Médica?

Las obras sociales y prepagas están habilitadas a aumentar la cuota de la cobertura cuando:

  • El paciente sufre de la enfermedad celíaca.
  • El rango etario de mayor valor no supera tres veces el rango etario de menor valor.
  • Las subas están fundamentadas en las variaciones de la estructura de costos.
  • Las subas de las cuotas están autorizadas por la Superintendencia de Servicios de Salud.

Conclusión

Es importante que conozcas tus derechos como beneficiario de una obra social o prepaga, ya que hay aspectos que debés hacer valer, como el cumplimiento de los servicios y las cuotas de la cobertura.

También, es importante que sepas que estás en pleno derecho de cambiar tu obra social o prepaga cuando lo creas conveniente, apegándote a las normas y requisitos.

Lo vital es que selecciones una cobertura médica acorde a tu situación laboral y tus necesidades médicas. Informate correctamente sobre el servicio y elegí el más conveniente.

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